Décimo Congreso de Literatura Mexicana Contemporánea

Marzo 3-5, 2005, Union Building-East, Tercer Piso, Universidad de Texas en El Paso

FORMA DE REGISTRO

(Favor de escribir la información con letra legible)

Nombre completo:_______________________________________________________________________________

Nombre de la institución:______________________________________________________________________________

Dirección:

Calle y número: ________________________________________________________________________

Ciudad:__________________________________      Estado:_____________________________________

País:____________________________________       Zona Postal:_________________________________

Teléfono:________________________________       FAX:_______________________________________

Dirección electrónica:____________________________________________________

Indicar si la dirección es:   ¨ Personal         ¨  Institucional

Elección de tipo de alimentos:              ¨  No vegetariano       ¨ Vegetariano 

_{(Las solicitudes de alimentos de tipo vegetariano serán recibidas únicamente hasta el 26 de Febrero, 2005)}

_{Discapacidades: En caso de requerir asistencia, le rogamos nos permita auxiliarle especificando sus necesidades a continuación.}

_{__________________________________________________________________________________________________________}

$65

$75                   

$                                  

_{Cheque # _______________   Cantidad:_____________________  (Debe enviarse con este formulario)}

_{Tarjeta de crédito #:____________________}

 _{Visa/MC (   )   Discover (  )    AMEX (   )     Exp._________________}

_{Nombre:_________________________________________________}    

_{Firma:____________________________________________}

_{*NOTA:  Su solicitud será procesada una vez que se reciba el pago correspondiente.  Se cobrará la cantidad de $30 por concepto de cancelación si se efectúa antes del 26 de Febrero, 2005.  No habrá reembolsos por cancelaciones recibidas después de esa fecha.}

_{Favor de enviar una forma por cada participante por FAX al: 915 747-8248 o enviar por correo postal a:} 

_{X Congreso, UTEP University Relations}

      _{1608  Hawthorne St.,}    

_{El Paso, TX 79902}

 Para información sobre esta forma dirigirse a: Lourdes Chee (915) 747-8565 o lchee@utep.edul Para información sobre el contenido del congreso llamar al : (915) 747-6511/7030 o enviar mensaje a  fgarcia@utep.edu  

Payment Date __________ Check #____________  Credit Card_______________________   Cash_________________     Other:___________________ 

Comments: ________________________  Payor______________ Amount_________ Confirmation Sent________