Noveno Congreso de Literatura Mexicana Contemporánea

Marzo 4-6, 2004, Union Building-East, Tercer Piso, Universidad de Texas en El Paso

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Nombre completo:_____________________________________________________________

Nombre de la Institución:___________________________________________________________

Dirección:

Ciudad:___________________      Estado:___________________________________

País:____________________ Zona Postal:_________________________________

Teléfono:________________FAX:__________________________________________

Dirección electrónica:____________________________________________________

Indicar si la dirección es:   ___ Personal         __  Institucional

$65

$75

$              

Elección de tipo de alimentos:                    No vegetariano (   )      Vegetariano (   )

_{(Las solicitudes de alimentos de tipo vegetariano serán recibidas únicamente hasta el 26 de Febrero, 2004)}

_{Discapacidades: En caso de requerir asistencia, le rogamos nos permita auxiliarle especificando sus necesidades a continuación.}

_{________________________________________________________________________________}

_{________________________________________________________________________________}

_{________________________________________________________________________________}

_{Tarjeta de crédito #:____________________}

 _{Visa/MC (   )   Discover (  )    AMEX (   )     Exp._________________}

_{Titular tarjeta:___________________________}        

 _{Firma:____________________________________________}

_{*NOTA:  Su solicitud será procesada una vez que se reciba el pago correspondiente.  Se cobrará la cantidad de $30 por concepto de cancelación si se efectúa antes del 26 de Febrero, 2004.  No habrá reembolsos por cancelaciones recibidas después de esa fecha.}

_{Favor de enviar una forma por cada participante por FAX al: 915 747-8248 o enviar por correo postal a: Congreso, UTEP University Relations, 1606 Hawthorne St. El Paso, TX 79902}

_{For Office Use only}

_{Payment Date_________  Check#________  Payor______________  Amount_____________}

_{Confirmation Sent_________________    Comments:}